POUVOIR

Je/Nous soussigné

domicilié à

donn pleins pouvoirs

á

de me/nous représenter vis-à-vis de la Société de Banque Suisse, à en particulier de disposer de tous avoirs et valeurs déposés chez elle à mon/notre nom et de contracter tous engagements pour mon/notre compte.

Mon/mes / notre/nos représentant... a/ont en conséquence le droit de passer valablement en mon/notre nom tous ordres d’achat ou de vente et d’opérer tous dépôts, nantissements, conversions ou retraits de titres, de faire tous versements ou tous prélèvements, sous quelle forme que ce soit, par chèque ou autrement, de signer tous décomptes, reçus, quittances et décharges, ainsi que tous transferts et cessions, d’émettre, d’accepter, d’endosser ou d’acquitter tous effets de change, chèques, mandats ou autres papiers analogues quelle qu’en soit la nature ou la dénomination, d’élire domicile et, plus généralement, de faire en plus de ce qui est pévu ci-dessus tout ce qu’il... jugera/jugeront utile ou nécessaire, le/les soussigné...promettant d’avance accors et ratification.

Ce pouvoir comprend aussi toutes dispositions d... représentant... en sa/leur faveur et restera en vigeur tant après ma/notre mort que dans les cas d’incapacité légale.

2) Mes/nos représentants sont autorisés à/doivent agir séparément et sur leur seule signature)/ensemble et signer collectivement à)

Droit applicable et for: Toutes contestations relatives au présent pouvoir entre 1 représenté ou l représentant.. d’une part et la Société de Banque Suisse d’autre part seront jugées selon le droit suisse par les tribunaux ordinaires du Canton de, sauf recours an Tribunal fédéral suisse dans les cas prévus par la loi. A cette fin, 1... représenté... et 1... représentant... déclarent faire élection de domicile - avec attribution de for et de compétence, même en cas de transfert de domicile de Suisse à l’étranger - au Siège de la Société de Banque Suisse, à... La Société de Banque Suisse aura toutefois la faculté de faire valoir ses droits au domicile d... représenté... ou à celui d ... représentant.. ; dans ces cas, le droit suisse sera aussi applicable.

Signé à , le 19

Signature… et adresse… d… représentant…:

Signature... d... représenté...:

(Faire précéder chaqu signature des mots: "Bon pour pouvoir".)

1) Biffer ce qui ne convient pas.

2) Phrase à supprimer s’il n’y a qu’un seul représentant.

516-5000-6.47